LEZIONI DI REUMATOLOGIA

Approfondimenti sull’ezio-patogenesi,
la diagnosi e la terapia.

Il dolore è il sintomo dominante nella maggior parte delle malattie reumatiche e può presentare infinite variazioni e sfaccettature, a seconda delle diverse malattie che lo determinano. Nella drammatica classifica dell’intensità del dolore, la gotta può essere a ragione considerata la malattia regina. L’intensità di un attacco acuto di gotta può raggiungere livelli indescrivibili. E’ bene che l’infermiere abbia una ottima familiarità con la semeiotica dell’attacco acuto di gotta, dal momento che il precoce riconoscimento dell’attacco acuto e la conseguente immediata terapia svolgono un ruolo determinante nell’evitare al paziente una atroce sofferenza.


Gotta acuta

La gotta acuta è caratterizzata da episodi di sinovite ad esordio improvviso, ad impronta iperalgica. Il tipico attacco acuto interessa in genere una sola articolazione (circa l'80% degli attacchi iniziali), è ad  insorgenza rapida, spesso si presenta nel cuore della notte risvegliando il paziente dal sonno, raggiungendo il picco massimo in 24-48 ore. Il dolore è lancinante, e nei soggetti colpiti anche il semplice tocco delle lenzuola sull’articolazione interessata è causa di intensa sofferenza. L'esacerbazione del dolore che si determina anche con il solo sfioramento della zona colpita interferisce significativamente con le comuni attività della vita quotidiana. Le articolazioni più frequentemente colpite, oltre alla I metatarso-falangea (50% degli attacchi), sono la  caviglia, le articolazioni del tarso, il ginocchio, il polso, le dita ed il gomito. La sinovite acuta può manifestarsi anche a carico delle strutture periarticolari. La borsa olecranica, i tendini della caviglia, le borse dell’articolazione del ginocchio sono le sedi più frequentemente interessate.
Le caratteristiche cliniche del classico attacco acuto di gotta, che interessa la I metatarso-falangea (podagra), erano ben note sin dall’antichità. La testimonianza più potente del grido di dolore di un gottoso viene dagli scritti di Sofocle che, nel Filottete, fa una descrizione perfetta del dolore del gottoso. Sofocle, nel descrivere l’atroce male che affligge il piede di Filottete deve essersi ispirato proprio all’attacco acuto di gotta: ne riporta infatti tutte le caratteristiche quali la rapidità di insorgenza (“Neottolemo: Cos’è?  E’ arrivato improvvisamente su di te…. Queste grida terribili…..Ti tortura….. Filottete: Tortura….Non saprei dirti…Oh, pietà”), il decorso auto-limitante dell’attacco (“Il demone viene di volta in volta, dopo avermi lasciato solo per un pò”), le caratteristiche del dolore (“Maledizione, piede! Devi tormentarmi cosi tanto! Eccolo di nuovo…adesso! Oh, che agonia!”), il livello insostenibile della sofferenza (“Oh! Oh! Mi attraversa la carne come un coltello. Sono finito, ragazzo... è venuto per me... (con agonia) Pfff!  La tua spada, se ne hai una... Per l'amor di Dio, ragazzo. Taglia il mio piede! Portalo via con essa! Rapido ! O figlio! O figlio! O lasciatemi morire!”). La descrizione più toccante e realistica dei sintomi dell’attacco acuto di gotta, che conserva ancora un fascino speciale, è quella di Thomas Sydenham nel suo "Tractatus de gout et hydrope" pubblicato nel 1683. Sydenham, oltre ad essere un ottimo medico, era egli stesso vittima della gotta e non sorprende quindi il modo nel quale  esamina le varie sfaccettature della malattia, facendone una descrizione minuziosa e dettagliata. Ecco la sua memorabile rappresentazione dell’attacco acuto di gotta: “Il paziente va a letto, e dorme tranquillamente fin verso le due del mattino, quando viene svegliato da un dolore che si impadronisce di solito dell'alluce, ma a volte del tallone, del polpaccio, della gamba, o della caviglia. Il dolore è simile a quella di un osso slogato, ed è accompagnato da una sensazione, come se acqua calda fosse versata sulle membrane della parte interessata, e questi sintomi sono immediatamente seguiti da sensazione di freddo, brivido, e da una leggera febbre. La sensazione di freddo ed il brivido si riducono man mano che aumenta il dolore, che è mite all'inizio, ma cresce via via più violento ogni ora, e raggiunge il suo massimo verso sera, adattandosi alle numerose ossa del tarso, del metatarso e dei legamenti, somigliando a volte ad una tensione o lacerazione di questi legamenti, a volte al rosicchiamento di un cane, talvolta ad un peso costrittivo, o contrazione delle membrane interessate, che diventano così dolorose da non sopportare il peso dei panni e delle stoffe, né il tremolio dei pavimenti della stanza cagionato da una persona che cammina di buon passo. E quindi la notte non solo trascorre nel dolore, ma anche con l’inquietudine dell’arto colpito che passa da un luogo all'altro, cambiando continuamente la sua postura. Né l'inquietudine perpetua di tutto il corpo, che sempre accompagna l’attacco soprattutto all'inizio, è minore dell'agitazione e del dolore dell’ arto gottoso”.
Le articolazioni colpite presentano le tipiche espressioni della flogosi al suo massimo livello di intensità, divenendo rosse, lucide, tumefatte ed estremamente dolenti dopo poche ore dalla comparsa dei primi sintomi. Una marcata infiammazione dei tessuti molli periarticolari è comune soprattutto quando l'attacco acuto si localizza a livello della caviglia o dell’olecrano. L'intensità e l'estensione della flogosi possono essere così rilevanti da indurre al sospetto di una cellulite infettiva o di un’artrite settica . Un’estesa esfoliazione della cute sovrastante l'articolazione colpita è frequente non appena il processo infiammatorio comincia a regredire. I sintomi sistemici concomitanti sono generalmente lievi o assenti, anche se la febbre può comparire in alcuni pazienti. Senza trattamento specifico la gotta acuta di solito si risolve entro 7-10 giorni. Dopo l'attacco iniziale i pazienti possono non presentare nuovi episodi di flogosi per mesi o anni, anche se alcuni soggetti vanno incontro ad attacchi sempre più frequenti, che tendono a durare più a lungo, che coinvolgono più articolazioni e tendini, sviluppando in tal modo una gotta cronica tofacea con danno articolare permanente. Il secondo episodio acuto si può verificare dopo un intervallo di tempo solitamente compreso tra 6 mesi a 2 anni. La frequenza degli episodi di flogosi acuta aumenta nei pazienti senza trattamento specifico. Fattori potenzialmente in grado di innescare la sinovite gottosa sono le malattie acute, le infezioni, le iniezioni con mezzi di contrasto, le condizioni che determinano acidosi, l’aumento o il calo repentino delle concentrazioni sieriche di acido urico, i traumi, gli interventi chirurgici, le fasi di riacutizzazione della psoriasi, i cicli di chemioterapia, l’inizio della terapia con allopurinolo o febuxostat .
Nel sesso femminile il primo episodio di artrite acuta compare generalmente più tardi rispetto agli uomini (dieci anni circa), si associa frequentemente con la presenza di ipertensione e nefropatia e con un minor consumo di alcool. L’impegno della prima metatarso-falangea è inusuale, e, nelle donne, la gotta spesso è secondaria all’uso di diuretici.
La terapia diuretica rappresenta uno dei fattori scatenanti più frequenti di attacco acuto nei soggetti anziani, nei quali è comune l’interessamento contemporaneo di più sedi articolari. La coesistenza nelle stesse articolazioni di artrosi non è rara. L’impegno poliarticolare è di solito più frequente nei pazienti con gotta cronica scarsamente controllata.
In corso di gotta, il rilievo dei caratteristici cristalli di urato monosodico nel liquido sinoviale riveste valore patognomonico. I cristalli di urato si presentano aghiformi, con forte birifrangenza negativa al microscopio a luce polarizzata. L’ iperuricemia può costituire un utile elemento diagnostico, ma valori di uricemia rientranti nel range di normalità non costituiscono un criterio di esclusione della diagnosi di gotta.  Molti soggetti con iperuricemia non presenteranno mai un attacco acuto di gotta e, d’altro canto, durante gli attacchi acuti di gotta, i livelli sierici di acido urico possono risultare nella norma. Nel gottoso, i versamenti articolari possono mostrare caratteristiche ecografiche che vanno da una anecogenicità omogenea del liquido sinoviale (fase precoce della malattia) fino al rilievo di aggregati cristallini di urato, che presentano una ecogenicità variabile (dopo diversi attacchi acuti).
Talvolta, la gotta può essere clinicamente indistinguibile dalla condrocalcinosi in variante “pseudogottosa”. L'analisi del liquido sinoviale dovrebbe includere, quindi, anche la ricerca dei cristalli di pirofosfato diidrato di calcio, che appaiono romboidali e/o poligonali, di piccole dimensioni, con birifrangenza debolmente positiva all’esame microscopico con luce polarizzata, spesso in sede intracellulare. L’identificazione dei cristalli deve essere effettuata  in due fasi.  In una prima fase si utilizza la microscopia ottica convenzionale per la definizione della morfologia dei cristalli (cristalli aghiformi di urato o cristalli polimorfici di pirofosfato).  La fase successiva prevede l’utilizzo della luce polarizzata non compensata per distinguere la birifrangenza (birifrangenza fortemente negativa dei cristalli di urato, birifrangenza debolmente positiva dei cristalli di pirofosfato). Per la loro particolare conformazione, e poiché spesso situati all’interno dei fagolisosomi, i cristalli di pirofosfato possono sfuggire ad una prima osservazione con il microscopio ottico convenzionale. Quando si sospetta fortemente una pseudogotta, è opportuno effettuare la ricerca dei cristalli nel sedimento del liquido sinoviale centrifugato.

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