LEZIONI DI REUMATOLOGIA

Approfondimenti sull’ezio-patogenesi,
la diagnosi e la terapia.

La capillaroscopia periungueale è una tecnica di riconosciuto valore  nello studio delle precoci anomalie morfo-funzionali del microcircolo. Anomalie capillaroscopiche di vario tipo possono rilevarsi in un’eterogenea gamma di affezioni (sclerosi sistemica, connettivite mista, dermato-polimiosite, fascite eosinofila, sindrome di Sjögren, malattia da cloruro di vinile, fenomeno di Raynaud, diabete mellito, ecc.). In particolare, i rilievi capillaroscopici possono rivestire rilevante valore sotto il profilo sia diagnostico, sia prognostico nei pazienti con sclerosi sistemica. 
La ricerca in campo di microcircolazione è stata ostacolata per anni dalla mancanza di strumenti appropriati e di criteri standardizzati di valutazione. Nel corso degli ultimi anni, grazie ai progressi in campo informatico e di "computer vision", sono state messe a punto tecniche innovative per lo studio del microcircolo quali la fluorangiografia, la videomicroscopia computerizzata, la flussimetria Laser-Doppler.
Ciò ha comportato un rinnovato interesse da parte dei reumatologi sulle applicazioni dello studio "in vivo" del microcircolo nella sclerosi sistemica e negli "scleroderma spectrum disorders".
L'interessamento del microcircolo in corso di malattie di tipo infiammatorio era già ben noto sin dal secolo scorso. Giovanni Rasori (1766-1837), illustre figura di medico e patriota, riportò che a livello della congiuntiva infiammata si poteva osservare, con l'ausilio di una lente di ingrandimento, un “inestricabile viluppo di capillari sanguiferi”, sottolineando, inoltre, che "fuori dell’usato rosseggiano le parti dove il fenomeno accade”.
Nei primi decenni del nostro secolo, lo studio in vivo del microcircolo si è rivelato un importante settore di ricerca in campo reumatologico.
Nel 1947, Windischbauer scrisse che "il reumatismo è principalmente un problema di capillari". Nel 1951, Cervini effettuò un'ampia messa a punto del ruolo della capillaroscopia in Reumatologia nel capitolo "Metodiche d'indagine speciali" del libro "Semeiotica delle malattie reumatiche" di Tommaso  Lucherini. Nel 1956, Cervini sottolineò che l'impegno dei capillari nelle malattie reumatiche a carattere infiammatorio trovava conferma in numerosi studi, che ne definivano tipologia e significato.
Nonostante queste incoraggianti premesse, le applicazioni della capillaroscopia in Reumatologia sono state a lungo largamente  sottostimate.
Negli ultimi venti anni, si sono realizzati rapidi e rilevanti progressi nel campo della ricerca microvascolare. Lo sviluppo di tecniche innovative per l'esecuzione dell'indagine capillaroscopica (videomicroscopia, fluorangiografia) e la standardizzazione dei criteri per la diagnosi ha contribuito a realizzare una vera e propria "riscoperta" della capillaroscopia.
Nella letteratura reumatologica, a partire dagli anni '80, si è rilevato un progressivo incremento degli studi "in vivo" del microcircolo  in campo reumatologico.
Lo studio "in vivo" del microcircolo viene preferibilmente effettuato a livello periungueale per la facile accessibilità del distretto da esplorare e perché a livello periungueale l'asse maggiore dei capillari decorre parallelo rispetto alla superficie cutanea, mentre a livello delle altre aree cutanee l'asse delle anse capillari è perpendicolare alla superficie.
L'esame capillaroscopico periungueale andrebbe effettuato a livello di tutte le dita. Le migliori condizioni di visibilità dei capillari si rilevano generalmente a livello del quarto e quinto dito.
La capillaroscopia periungueale può essere effettuata con strumenti di vario tipo (oftalmoscopio, dispositivi di macrofotografia, stereomicroscopio, videomicroscopio). Nella pratica clinica, lo studio "in vivo" del microcircolo si effettua, per lo più, con l'impiego di un videomicroscopio. Sulla superficie cutanea da esaminare viene applicata una goccia di olio da immersione.
La videocapillaroscopia "convenzionale" consente una rapida valutazione delle condizioni del microcircolo periungueale.  Per una valutazione accurata e riproducibile dei rilievi capillaroscopici, si richiede una articolata analisi di una serie di parametri morfologici (caratteristiche architettoniche della rete microvasale, lunghezza, diametro, densità dei capillari, ecc.). 
Nella maggior parte dei controlli sani i capillari periungueali presentano una distribuzione relativamente uniforme. I singoli capillari hanno un aspetto "a forcina di capelli" o ad "U" rovesciata. Il diametro del tratto afferente dell'ansa va da 5 a 16µ, mentre quello del tratto efferente va da 7 a 18 µ. La variabilità dei quadri capillaroscopici nei soggetti sani è sia interindividuale, sia intraindividuale (fra le diverse dita dello stesso soggetto). La lunghezza media della porzione visibile dei capillari periungueali è di circa 300µ, ma la variabilità può risultare ampia, in rapporto alle diverse condizioni di trasparenza cutanea. Il numero dei capillari a livello del margine periungueale va da 9 a 13/mm. La densità dei capillari non risulta correlata con l'età nei soggetti sani. 
Lo studio "in vivo" del microcircolo può essere effettuato anche in sedi diverse da quella periungueale.  La capillaroscopia della mucosa orale (labbro, gengiva) può rappresentare un'utile alternativa alla capillaroscopia periungueale, specie in soggetti con ridotta trasparenza cutanea. La capillaroscopia del labbro inferiore, in particolare, risulta di agevole esecuzione. Il quadro capillaroscopico della mucosa labiale presenta caratteristiche morfologiche relativamente costanti nei soggetti sani.
La capillaroscopia periungueale si è imposta come la tecnica più valida per la precoce individuazione della microangiopatia sclerodermica e per la distinzione dei pazienti con fenomeno di Raynaud "primario" da quelli per i quali il fenomeno di Raynaud rientra nell'ambito delle proteiformi espressioni dei cosiddetti "scleroderma spectrum disorders". La capillaroscopia periungueale può risultare utile, inoltre, nel monitoraggio dell'evoluzione delle microangiopatie e nella individuazione di "subset" di pazienti con sclerosi sistemica di diverso significato prognostico.
Anomalie capillaroscopiche di tipo diverso sono rilevabili in numerose malattie di interesse reumatologico (sclerosi sistemica, connettivite mista, dermato- polimiosite, fascite eosinofila, sindrome di Sjögren, malattia da cloruro di vinile, fenomeno di Raynaud, diabete mellito, ipertensione, aterosclerosi, malattia da utensili vibranti, acrocianosi, ecc.).

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